Descripción de la Cronología del Dolor de las Contracciones Uterinas para Analgesia del Trabajo de Parto, una tarea pendiente / Description of the chronology of the pain of uterine contractions for analgesia of labor, a pending task

Propósito: Describir la periodicidad del momento de máxima intensidad del dolor de las contracciones uterinas (CUs) durante el trabajo de parto (TDP) para eventualmente permitir el desarrollo de nuevos modelos de administración de analgesia endovenosa. Material y método: Embarazadas de término en TDP, reclutadas desde marzo 2014 por 18 meses, de manera no probabilística consecutiva. Se obtuvo el momento de máximo dolor por autoreporte de las pacientes con cronómetros, previa capacitación. Análisis: Regresión para medidas repetidas de efectos mixtos a los 3-5, 6-7 y 8-10cm de dilatación. La variable respuesta es el intervalo de tiempo desde el momento de máximo dolor de la CU basal al de la contracción siguiente. Resultados: En 64 pacientes, se obtuvo 5 intervalos de tiempo. Para la dilatación de 3-5cm una mediana=140.92 segundos y los coeficientes de regresión (CR) en 4 intervalos de tiempo con respecto al basal de 4.2, 15.9, -2.7 y -5.8 segundos. Para 67cm una mediana=131.16 seg y CR 13.4, 11.3, 2 y -10 seg. Para 8-10cm una mediana=129.3 seg y CR -6.7, 0.49, -2.5 y -7.7 seg. No hubo diferencias significativas entre los coeficientes de regresión. Conclusiones: Con los datos obtenidos podemos señalar que no hubo diferencias estadísticas significativas entre los intervalos de tiempo de los momentos de máximo dolor durante el TDP en fase activa. Esta información es relevante para apoyar el desarrollo de un modelo predictivo del dolor.

Aim: To describe the timing of the moment of maximum intensity of uterine contraction (UC) pain in labor to possibly enable the development of new models for administering endovenous analgesia. Materials and Methods: Full-term pregnant women in labor, recruited from March 2014 for 18 months, using consecutive nonprobability sampling. The moment of maximum pain was ascertained as self-reported by patients previously trained with chronometers. Analysis: Regression for repeated measurements from mixed results at 3-5, 6-7 and 8-10cm of dilation. The response variable was the time interval from the moment of maximum pain of the baseline UC to the following contraction. Results: In 64 patients, 5 time intervals were obtained. For the dilation of 3-5cm, a median=140.92 seconds and regression coefficients (RC) in 4 time intervals relative to the baseline of 4.2, 15.9, -2.7 and -5.8 seconds. For 6-7cm, a median =131.16 sec and RC 13.4, 11.3, 2 and -10 sec. For 8-10cm, a median =129.3 sec and RC -6.7, 0.49, -2.5 and -7.7 sec. There were no significant differences among the regression coefficients. Conclusions: With the data collected we can report that there were no statistically significant differences between the time intervals of the moments of maximum pain during active labor. This information is relevant to support the development of a predictive model for this pain.

Metabolism and pharmacokinetics of morphine in neonates: A review

Morphine is an agonist of the µ and k receptors, whose activation results in analgesia. Morphine-like agonists act through the µ opioid receptors to cause pain relief, sedation, euphoria and respiratory depression. Morphine is glucuronidated and sulfated at positions 3 and 6; the plasma concentration ratios correlate positively with birth weight, which probably reflects increased liver weight with increasing birth weight. Moreover, morphine clearance correlates positively with gestational age and birth weight. Steady-state morphine plasma concentrations are achieved after 24-48 hours of infusion, but the glucuronide metabolite plasma concentrations do not reach steady state before 60 hours. The morphine-3-glucuronide metabolite has lower clearance, a shorter half-life and a smaller distribution volume compared with the morphine-6 metabolite, which is the most active morphine-like agonist. Ordinary doses cause constipation, urinary retention and respiratory depression. Neonatal pain relief may require a blood level of approximately 120 ng/ml, whereas lower levels (20-40 ng/ml) seem adequate for children. A bibliographic search was performed using the PubMed database and the keywords “morphine metabolism neonate” and “morphine pharmacokinetics neonate”. The initial and final cutoff points were January 1990 and September 2015, respectively. The results indicate that morphine is extensively glucuronidated and sulfated at positions 3 and 6, and that the glucuronidation rate is lower in younger neonates compared with older infants. Although much is known about morphine in neonates, further research will be required to ensure that recommended therapeutic doses for analgesia in neonates are evidence based.

Analgesia obstétrica sistémica con remifentanilo y dexmedetomidina / Systemic obstetric analgesia with remifentanil and dexmedetomidine

Para todas las mujeres el trabajo de parto y el parto son experiencias dolorosas, sumado a esto, el miedo y la ansiedad pueden incrementarlo y dificultar su manejo. Así mismo el dolor durante la labor de parto es equiparable con el dolor post-quirúrgico, sin olvidarnos que además la atención del trabajo de parto es un procedimiento médico de alto valor y prevalencia a nivel mundial. En la analgesia obstétrica el estándar de oro es la técnica regional pero cuando esta se encuentra contraindicada o rechazada por la paciente, habitualmente se decide abandonar la analgesia y proseguir la labor de parto con dolor; dejando a un lado toda la información descrita en la literatura con respecto a que el adecuado tratamiento del dolor disminuye la morbilidad y mortalidad materno fetal, además de obtenerse mejorías en relación al costo-beneficio acortando el tiempo de estancia hospitalaria e impactando favorablemente en la economía de los pacientes. El uso de sedantes y narcóticos en la paciente en labor de parto siempre ha sido motivo de controversia ya que estos medicamentos tienden a cruzar la membrana placentaria y pueden tener efectos nocivos sobre el neonato. Sin embargo; los medicamentos más nuevos como remifentanilo debido a sus propiedades farmacocinéticas aunque cruzan la placenta no producen efectos secundarios clínicamente significativos en el binomio madre-feto. Además de que la dexmedetomidina no pasa a la circulación fetal, una razón de valor por la cual puede ser usada en conjunto con remifentanilo para la analgesia en labor de parto y obtener de esta manera un mejor control del dolor, estancia más confortable y hemodinámia estable aún en las pacientes obstétricas en estado crítico; ya que es de carácter imperativo ofrecer la mejor atención y cuidados posibles tanto a la madre como al neonato.

For all women in labor and childbirth are painful experiences, in addition to that, fear and anxiety can increase it and hinder its management. Also pain during labor is equated with pain after surgery, without forgetting also the attention of labor is a medical procedure of high value and prevalence worldwide. In obstetric analgesia the gold standard is the regional technique but when this is contraindicated or refused by the patient, usually you decide to leave analgesia and further labor pain, although there is enough information that the proper approach to pain decreases maternal-fetal morbidity and mortality, in addition to improvements obtained in a cost-effective shortening the length of hospital stay and impacting positively on patients economy. The use of sedatives and narcotics in the patient in labor has always been controversial as these drugs tend to cross the uteroplacental barrier and can have adverse effects on the neonate. But the newer drugs such as remifentanil and dexmedetomidine because of their pharmacokinetic properties do not cross the placenta so significantly further literature refers that dexmedetomidine does not pass into the fetal circulation. One more reason to value which can be used in conjunction remifentanil for analgesia in labor and thereby obtain better pain management, better state of comfort, and hemodynamics in obstetric patients and that it is mandatory to provide the best possible care and attention to both the mother and the neonate.

Farmacologia clínica da metadona peridural e intravenosa em cães / Clinical pharmacology of peridural and intravenous methadone in dogs

A metadona é um opióide que possui potência analgésica semelhante à da morfina. Doses elevadas de metadona intravenosa (0,5-1,0 mg/kg), apesar de reduzirem a concentração alveolar mínima do isoflurano (CAMISO), resultam em maior depressão cardíaca que a observada com a morfina intravenosa (1,0 mg/kg) em cães. Com a hipótese de que a metadona peridural poderia proporcionar vantagens clínicas em relação à metadona intravenosa (maior potencialização da anestesia inalatória e maior eficácia analgésica), os estudos apresentados objetivaram comparar aspectos farmacocinéticos e farmacodinâmicos destas vias de administração da metadona em cães. Nos dois estudos iniciais (Capítulos 1 e 2), os mesmos seis animais foram anestesiados com isoflurano e tratados com metadona (0,5 mg/kg) peridural ou intravenosa em ocasiões distintas. No primeiro estudo (Capítulo 1), para comparação da farmacocinética destas duas vias de administração, a concentração de metadona foi determinada no plasma e no líquor da cisterna magna antes e durante 450 minutos após a administração do opióide. No segundo estudo (Capítulo 2), a CAMISO foi mensurada antes e após 2,5 e 5 horas da administração da metadona, mediante a aplicação da estimulação nociceptiva em membro pélvico e torácico (via peridural) ou em membro pélvico apenas (via intravenosa). No último estudo (Capítulo 3), cadelas apresentando tumores mamários, após serem tratadas de forma preemptiva com metadona (0,5 mg/kg) peridural ou intravenosa (10 animais por grupo), foram submetidas à mastectomia unilateral. Nesta etapa, avaliou-se a concentração expirada de isoflurano (ETISO) necessária à realização da mastectomia e, no período pós-operatório, avaliou-se os escores de dor, limiares nociceptivos mecânicos (LNM) das cadeias mamárias e requerimento de resgates analgésicos...

Methadone is an opioid that has analgesic potency comparable to that of morphine. High doses of intravenous methadone (0.5-1.0 mg/kg), in spite of reducing the minimum alveolar concentration of isoflurane (MACISO), cause greater cardiac depression than intravenous morphine (1 mg/kg) in dogs. The studies presented here aimed to compare some pharmacokinetic and pharmacodynamic aspects of peridural and intravenous methadone in dogs, testing the hypothesis that peridural methadone could result in clinical advantages when compared to intravenous methadone (greater reduction in anesthetic requirements and greater analgesic efficacy). In the first 2 studies (Chapters 1 and 2), the same six animals underwent isoflurane anesthesia and were treated with methadone (0.5 mg/kg) administered via the peridural or intravenous routes during different occasions. During the first study (Chapter 1), in order to compare the pharmacokinetics of these two administration routes, methadone concentrations were determined in plasma and in the cisternal cerebrospinal fluid before and for 450 minutes after opioid injection. During the second study (Chapter 2), MACISO was measured before, 2.5 and 5 hours after methadone injection via nociceptive stimulation of the thoracic and pelvic limb (peridural) or the pelvic limb (intravenous). During the last series of studies (Chapter 3), bitches presented with mammary gland tumors were preemptively treated with peridural or intravenous methadone (0.5 mg/kg) (10 animals per group) and underwent unilateral mastectomy. The end-tidal isoflurane concentration (ETISO) necessary for maintaining surgical anesthesia was evaluated and, during the postoperative period, parameters evaluated included Glasgow pain scores, mechanical nociceptive thresholds (MNT) in the mammary glands, and requirement for supplemental analgesia...

Modificaciones de marcadores clínicos y bioquímicos de estrés durante la inducción anestésica con fentanil o con remifentanil / Modifications of clinical and biochemical stress markers during induction of anesthesia with phentanyl or remiphentanyl

Antecedentes: La evaluación hemodinámica constituye el método clínico para evaluar la modulación que la técnica anestésica ejerce sobre el eje sistema simpático-adrenal. La prolactina y el cortisol se han utilizado como marcadores de estrés y pueden alcanzar valores diferentes de acuerdo con la técnica anestésica. Objetivo: Estudiar las modificaciones hemodinámicas de la prolactina y del cortisol durante la inducción anestésica con fentanil o remifentanil. Lugar de aplicación: Servicios de anestesiología. Diseño: Ensayo prospectivo, aleatorio, con dos grupos controlados. Población: Pacientes ASA I, 21-60 años, sin enfermedad o medicación que repercuta sobre el sistema inmune. Método: Grupo fentanil: recibió 5 mcg/kg. Grupo remifentanil: recibió remifentanil, bolo de 1 mcg/kg, seguido de infusión de 0,5 mcg/kg. min. Todos recibieron propofol 2 mcg/kg y vecuronio 0,1 mcg/kg. Se obtuvieron muestras de sangre previo a la inducción, a los 5 minutos y en la pre y post intubación endotraqueal. Resultados: Hubo mayor estabilidad hemodinámica en el grupo al que se administró remifentanil. La prolactina aumenta en ambos grupos a los pocos minutos de comenzar la administración de opioides, produciéndose el mayor cambio antes de la laringoscopía. El cortisol no presentó modificaciones durante el estudio. Conclusiones: El remifentanil es más efectivo que el fentanil en bloquear el estímulo del eje simpático-adrenal. La prolactina se eleva antes de la laringoscopía, lo que avalaría el concepto de que los opioides estimulan su secreción.

Dolor por cáncer: un enfoque práctico (reaprendiendo el uso de la morfina) / Cancer pain: a practical approach (relearning the use of morphine)

Se hace una descripción general del relevante problema del dolor en el paciente con cáncer, enfatizando los aspectos generales y de evaluación clínica de cada caso. Se presenta una revisión práctica sobre el uso de los opioides, basándose en la morfina y en su utilización práctica, que constituye una de las piedras angulares del tratamiento, de acuerdo a la OMS. Se mencionan otros aspectos del tratamiento, que ameritarían nuevas revisiones para dar cuenta de la complejidad que necesita este tema.

Pain management in the critically ill child.

Children frequently received no treatment, or inadequate treatment, for pain and for painful procedures. The newborn and critically ill children are especially vulnerable to no treatment or under-treatment. Nerve pathways essential for the transmission and perception of pain are present and functioning by 24 weeks of gestation. The failure to provide analgesia for pain results in rewiring the nerve pathways responsible for pain transmission in the dorsal horn of the spinal cord and results in increased pain perception for future painful results. Many children would withdraw or deny their pain in an attempt to avoid yet another terrifying and painful experiences, such as the intramuscular injections. Societal fears of opioid addiction and lack of advocacy are also causal factors in the under-treatment of pediatric pain. False beliefs about addictions and proper use of acetaminophen and other analgesics resulted in the failure to provide analgesia to children. All children even the newborn and critically ill require analgesia for pain and painful procedures. Unbelieved pain interferes with sleep, leads to fatigue and a sense of helplessness, and may result in increased morbidity or mortality.

Remifentanil: por que precisamos de outro opióide? / Remifentanil: do we need any other opioid?

Justifiactiva e objetivos - O remifentanil é o mais recente opióide em uso clínico. Apresenta rápido início de açäo e depuraçäo, sendo metabolizado por esterases plasmáticas e teciduais inespecíficas. O objetivo desta revisäo é apresentar as características farmacocinéticas e farmacodinâmicas do remifentanil, o seu emprego clínico em diversas cirurgias. Conteúdo - Säo apresentadas as características farmacocinéticas e farmacodinâmicas do remifentanil, comparando-as com a de outros opióides. Säo comentados resultados de trabalhos em cirurgias abdominais, torácicas, ortopédicas e cardíacas. Conclusöes - O remifentanil tem perfil adequado para cirurgias de curta duraçäo, em regime de infusäo contínua em anestesia venosa ou ainda, como analgésico, em anestesias balanceadas em que necessita de proteçäo aos estímulos nociceptivos e despertar precoce

Remifentanilo: perspectivas de un nuevo opioide en anestesia general intravenosa / Remifentanil: perspectives of a new opioid in general intravenous anesthesia

El remifentanilo es un nuevo derivado de la familia de opioides tipo fenilpiperidina, cuyo fármaco tipo es el fentanilo y tiene similares propiedades físicas. Se diferencia en su farmacocinética por poseer una cadena lateral metil éster que permite su destrucción en el plasma y tejidos, por efecto de esterasas inespecíficas. No depende de función renal o hepática para su eliminación, y administrado en infusión tiene un t ½ de eliminación de 3 a 6 minutos, independiente de la duración de la infusión (vida media sensible al contexto). El volumen de distribución es pequeño (0.34 l/kg), el clearance alto (40 ml/kg/minuto) y penetra la barrera hemato-encefálica con similar velocidad que el alfentanilo (t ½ 1.3 minutos). Por su farmacocinética permite manejar un amplio rango de profundidad analgésica cuando se combina con otros agentes intravenosos proveedores de hipnosis y amnesia (propofol, midazolam), junto a un relajante muscular, durante la anestesia intravenosa total. Tiene los mismos efectos secundarios que los demas opioides (depresión respiratoria, náuseas, vómitos, bradicardia, hipotensión, prurito, tórax leñoso), pero de menor duración. No altera los niveles de histamina en sangre.

[Compatibility study between mebeverine hydrochloride and tablet excipients using differential scanning calorimetry]

A critical evaluation of the utility of differential scanning calorimetry [DSC] for the detection of possible interactions occurring between niebeverine hydrochloride and a number of commonly used tablet excipient is given

Efectos respiratorios y usos del remifentanilo: farmacología comparada / Respiratory effects and uses of remifentanil

En la última década, los anestesiólogos incrementaron el uso de opioides sintéticos en el intraoperatorio. Sus principales ventajas son: producir analgesia profunda, mínima depresión cardiovascular, disminuir la respuesta endocrina al estrés, poder ser revertidos por antagonistas competitivos, poseer escasa toxicidad orgánica y no desencadenar hipertermia maligna. Los opioides tienen, como contrapartida, la capacidad de provocar depresión respiratoria postoperatoria importante, dosis-dependiente. Algunas características farmacocinéticas de los opioides utilizados no satisfacen integramente algunos requerimientos de los anestesiólogos. Es por ello que la investigación prosigue, básicamente, en dos direcciones: terminación previsible de su efecto farmacológico y menor depresión respiratoria postoperatoria. El remifentanilo es un agonista de los receptores mu, con una relativa unión a los receptores kappa y delta. Su perfil farmacodinámico es similar a los del fentanilo y el alfentanilo. Su farmacocinética le permite comportarse como una droga de acción corta. Es metabolizado por esterasas sanguíneas y de otros tejidos, permitiendo un extenso y rápido metabolismo, sin participación hepática. Sus características cinéticas permiten pensar que su uso será adecuado en aquellas situaciones en las que se requiere una relación dosis-efecto previsible, rápidos cambios en la profundidad, una rápida desaparición de la depresión respiratoria, un plano anestésico profundo con rápida recuperación y un bloqueo autonómico profundo.

Estudio sobre la condición física de la combinación de anestésicos locales y opiáceos: sus implicancias teóricas en la anestesia subaracnoidea / Study on the physical condition of the combination local anesthetics'-opiates: its theoretical implicancies in the spinal anesthesia

La baricidad de los agentes anestésicos se relaciona con la condición física del líquido cefalorráquideo (LCR), modificándose nuestra práctica cotidiana cuando utilizamos drogas hiperbaras para anestesia subaracnoidea. En la presente década se observó una tendencia creciente a utilizar combinaciones de anestésicos locales y opiáceos. En relación a dichas mezclas, se analizaron la farmacocinética y farmacodinamia pero no se profundizó el estudio respecto de su densidad y baricidad. En este trabajo se midieron las densidades de las drogas anestésicas usadas habitualmente en bloqueos regionales (a 37ºC) y diferentes combinaciones entre las mismas, comprobándose que estas últimas son menores que las de los componentes por separado. Por lo tanto, las combinaciones de anestésicos locales y opiáceos presentan un comportamiento hipobaro respecto del LCR. Tal condición debería ser tenida en cuenta al realizar un bloqueo raquídeo pues modificaría la localización y extensión del mismo.

Anestesia en la insuficiencia renal crónica terminal y trasplante renal / Anesthesia in chronic renal terminal failure and kidney transplantation

El avance de las terapias sustitutivas en la insuficiencia renal crónica terminal se asocia a una población creciente de enfermos que deben ser sometidos a cirugía general y de transplante renal. Asimismo, es cada vez mayor la cantidad de pacientes transplantados que deben anestesiarse por motivos diagnósticos o terapéuticos. El presente trabajo describe el enfoque anestesiológico de esta población en particular, sustentada en el conocimiento acabado de las contingencias clínico-farmacológicas que el paciente renal crónico plantea: a)Los problemas derivados de la clínica de la uremia, que impacta en todos los órganos de la economía. b)Las alteraciones farmacocinéticas, farmacodinámicas y toxicológicas consecuencia del fallo del órgano responsable de la eliminación de los fármacos o sus metabolitos. Se pone especial énfasis en la anestesia para el transplante de riñón, con sugerencias para la premedicación, inducción y mantenimiento de la misma. También se tratan las tácticas y las técnicas para el monitoreo durante la anestesia así como los soportes vitales. Por último se analizan los aspectos salientes de la anestesia en el paciente transplantado, con especial atención a la patología causante de la cirugía, su relación con la enfermedad de base y su posible consecuencia sobre el injerto y su función.

Comparación de dos métodos de analgesia peridural postoperatoria, bupivacaína vs lidocaína-fentanyl en cirúgia ortopédica y traumatológica de cadera y extremidades inferiores / Comparative study between bupivacaine vs lidocaine-fentanyl in postoperative epidural analgesia in orthopedic, hip and lower limbs surgery

Para comparar dos tipos de analgesia postoperatoria, bupivacaína cpntra lidocaína-Fentanyl, en el manejo del dolor postoperatorio en cirugía ortopédica y traumatológica de cadera y extremidades inferiores, se estudiaron 25 pacientes programados para intervenciones quirúrgicas electivas. Todos los pacientes recibieron anestesia regional mediante bloqueo subaracnoideo con bupivacaína al 0.75 por ciento o lidocaína al 5 por ciento. Se insertó un catéter peridual en el espacio L3-L4 que quedó colocado por 24 horas. Los pacientes se dividieron en tres grupos. El grupo I (testigo), formado por 5 pacientes tratados con analgésicos parenterales; el grupo II, formado por 10 pacientes tratados con lidocaína-Fentanyl; y el grupo III formado por 10 pacientes tratados con bupivacaína. El dolor se valoró mediante una escala visual análoga (EVA) con calificación de 0 a 3 en la que 0= sin dolor, 1= dolor leve, 2= dolor moderado y 3= dolor intenso. La respuesta se clasificó como buena sin el dolor desapareció (calificación de 0 en la EVA), como regular si la calificación en la EVA disminuyó respecto a la basal sin llegar a 0 y como mala si la calificación en la EVA no se modificó. Las diferencias entre grupos se analizaron mediante la prueba exacta de Fisher. En el grupo testigo, la respuesta de 3 pacientes se clasificó como regular y la de 2 como mala. En el grupo tratado con lidocaína-Fentanyl (grupo II), la respuesta de los 10 pacientes se clasificó como buena (P<0.003 vs testigo). En el grupo tratado con bupivacaína (grupo III), la respuesta de 8 pacientes se clasificó como buena y ka de 2 como regular (P<0.007 vs testigo). la diferencia entre el grupo II y el III no fue significativa (P=0.23) Se concluye que los dos tipos de analgesia peridual que se usaron fueron más eficaces que los analgésicos parenterales en el tratameinto del dolor postoperatorio. No se demostraron diferencias entre el tratamiento con lidocaína-fentanyl y el tratamiento con bupivacaína